妊娠期高血压疾病的护理care of hypertensive disorders during pregnancy

 

在我国妊娠期高血压疾病发病率为9.4%，多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。该病严重影响母婴健康，  是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。引起产妇死亡的四大原因：1. 产后出血2. 妊娠期高血压疾病3. 妊娠合并心脏病4. 产褥感染

 

在我国妊娠期高血压疾病发病率为9.4%，多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。该病严重影响母婴健康，  是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。引起产妇死亡的四大原因：1. 产后出血2. 妊娠期高血压疾病3. 妊娠合并心脏病4. 产褥感染

 

某孕妇，29岁，G3P1，孕36周，头痛、视物模糊，下肢水肿2天，今晨头痛加剧，恶心呕吐3次，就诊时突然牙关紧闭，双眼上吊，面部肌肉抽动，四肢肌肉强直，随后剧烈抽搐约1分钟，渐清醒。否认高血压史、抽搐史。即  刻测血195/120mmHg，胎心120次/min，有不规律宫缩。

1. 突然抽搐，首先考虑的诊断2. 首选的紧急处理3. 该患者发生哪项合并症的可能性最小

 

指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、甚至抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。

 

（一） 高危因素①精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；③年轻初孕妇(<18岁)或高龄初孕妇(>40岁)；④有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；⑤营养不良，如贫血、低蛋白血症者；⑥体型矮胖者，即体重指数[体重(kg)/身高(cm) ² x100)>0.24者；⑦子宫张力过高(如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者；⑧家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。

 

（1） 免疫因素（2） 胎盘浅着床（3） 血管内皮细胞受损（4） 遗传因素（5） 营养缺乏

 

脑 心脏胎盘 肝脏全身小动脉痉挛

 管腔狭窄，外周阻力增加

 肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧

 

 

血压升高

 激活RAS系统

 肾小球通透性增加血浆蛋白漏出

血浆胶体

 肾小球滤过率降低

激活

 蛋白尿

 渗透压降低

 RAA系统

 

水肿

 

1. 脑 脑血管痉挛→缺血→出血、水肿→感觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2. 心脏 冠状血管痉挛→心肌缺血，间质水肿，外周阻力增加，血压升高， 严重致心衰

 3.肝 重症者门静脉周围组织可发生出血，严重时肝包膜下出血。若小动脉痉挛持续时间超过2h，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死4. 肾 缺血、缺氧→肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊高征的严重程度。肾血流量使得肾小球  滤过量下降→血尿酸、肌酐浓度升高→少尿和肾功衰竭。

 

5. 胎盘 子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓、胎盘早剥甚至死亡。6. 血液系统 血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态， 血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC。

 

高血压、水肿、蛋白尿是妊高症的三大临床表现上腹不适或血小板减少持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍抽搐肾功能障碍，胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓，胎儿宫内窘迫。

 

① 轻度：BP≥140/90mmHg；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊； 蛋白尿：一般 ＜0.5g/24h，开始时可无蛋白尿水肿分级：

② 中度: BP≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg可伴有上腹不适、头痛等症状尿蛋白：≥0.5g/24h或（+）；

③ 重度： 收缩压≥160mmHg，或舒张≥110mmHg持续性头痛，脑功能或视觉障碍，肺水肿，少尿蛋白尿≥2.0g/24h或持续（++）以上

 

Ÿ 隐性水肿

Ÿ “+”水肿局限于踝部、小腿，经休息不退者

Ÿ “++”水肿延及大腿

Ÿ “+++”水肿延及腹部、外阴

Ÿ “++++”全身水肿或伴腹水

 

 

水肿

 

1. 先兆子痫 是于抽搐前，在妊高征基础上伴有头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生的阶段。
2. 子痫 即在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，或伴昏迷。常表现为眼球固定，瞳孔放大，头向一侧扭转，牙关咬紧。继而口角及面部肌肉开始颤动，全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂直伸，迅速发生强烈的抽动。抽搐时呼吸暂停、面色青紫。约一分钟左右抽搐幅度渐减，全身肌肉放松。至此孕妇才以伸长的鼾声作吸气、而后恢复呼吸逐渐清醒，若抽搐频繁或病人昏迷不醒。则说明病情严重

 

Ø 产前子痫：子痫多发生在妊娠晚期或临产前。

Ø 产时子痫：少数发生于分娩过程中。

Ø 产后子痫：个别发生在产后24小时-5天。

 

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，如出现尿蛋白≥300mg/24h,高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升  高或血小板﹤100×109 /L

妊娠合并慢性高血压BP ≥ 140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

 

• 收缩压≥160-180mmHg,或舒张压≥110mmHg• 24小时尿蛋白﹥5克• 血清肌酐升高• 少尿，24小时尿﹤500ml• 肺水肿• 微血管性溶血• 血小板减少• 肝细胞功能障碍（ALT,AST升高）• 胎儿生长受限或羊水过少• 症状提示显著的末梢器官受累（头痛，视觉障碍，上腹部或右上腹部痛）

 

• 血液检查：血分析、凝血四项、血生化等• 尿液检查：观察有无蛋白尿。• 肝肾功能测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等综合判断肝肾功能。• 眼底检查：对治疗有重要的指导意义。• 其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度检查。

 

1. 建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期围产期保健工作。
2. 加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。
3. 指导孕妇合理饮食与休息。蛋白质，维生素，微量元素，左侧卧位等。
4. 补钙。国外研究表明，每天补钙1-2克，有效降低妊娠期高血压疾病发生。

 

1. 轻度妊高症（妊娠期高血压 ） 可以住院也可以在家治疗

1.）休息

2.）镇静

3.）密切监护母儿状况

4.）间断吸氧

5.）饮食：充足蛋白质，适当限制盐摄入（全身水肿）

 

2. 中，重度妊高症住院治疗1.）解痉2.）降压3.）镇静4.）合理扩容5.）利尿6.）适时终止妊娠

 

• 解痉药物：硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物• 镇静药物：常用有地西泮、冬眠灵等 [哌替啶(杜冷丁)100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg]嘱孕妇绝对卧床休息，以防体位性低血压而突然跌倒发生意外。• 降压药物：常用有肼屈嗪、硝苯地平、卡托普利等仅适用于血压过高，尤其是舒张压高的患者。• 利尿剂：速尿、甘露醇。• 扩容 ：白蛋白，全血，低分子右旋糖酐，平衡液

 

（一）妊高症的预防加强孕早期健康教育，使孕妇及家属了解妊高症的知识及对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始做产前检查，并坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导。指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素、微量元素（铁锌钙），减少过量脂肪和盐的摄入，特别是钙。左侧卧位休息增加胎盘绒毛 血供， 保持心情愉快。

 

• 保证休息：多卧床休息，以左侧卧位为宜，可以解除妊娠子宫对下  腔静脉的压迫。• 调整饮食：需摄入足够的蛋白质（100克/天以上）、蔬菜，补充维  生素、铁和钙剂。食盐不必严格限制，但全身浮肿的孕妇应限制食 盐。• 加强产前保健：根据病情需要增加产前检查次数，每天数胎动、测体重，及时发现异常。

 

1. 一般护理 ①休息②饮食③监测血压④注意胎心、胎动有无改变2. 硫酸镁的用药护理（1）用药方法：可采用肌内注射和静脉给药两种途径。（2） 毒性反应及用药注意事项：硫酸镁过量会抑制呼吸和心肌收缩，常危及生命。硫酸镁的血中治疗有效浓度与中毒浓度极接近，故被易致中毒。中毒表现为：膝发射消失，随着镁浓度增加接着出现全身肌张力减退和呼吸抑制，尿量减少，严重者心跳骤停。所以护理人员在使用硫酸镁前和使用过程中应注意：膝反射必须存在，呼吸≥16次/分，尿量≥250ml/h。（3） 硫酸镁解毒法：立即停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙10ml静推（3分钟以上推完）

 

毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L,有效治疗浓度为1.7～3mmol/L,血清镁超过3mmol/L即可发生镁离子中毒，表现有：• 膝反射消失：首现• 全身肌张力减退• 呼吸抑制• 心跳停止

 

ü 膝腱反射存在ü 呼吸＞16次/分ü 尿量≥25ml/h或24小时≥600mlü 备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒ü 有条件定时监测血Mg2+浓度ü 肾功能不全时要减量或停用

 

3. 子痫的护理子痫是重度妊高症最严重的阶段，直接关系到母儿的安危，因此子痫患者的护理极为重要。（1） 协助医生控制抽搐：硫酸镁，安定（2） 专人护理，防止受伤：保持呼吸道通畅，用开口器和压舌板，防止口舌咬伤，头低侧卧位，防止粘液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道。禁食禁口服药。防止坠地受伤。（3） 减少刺激，以免诱发抽搐：患者应安置于单人暗室，保持绝对绝对安静，避免光声刺激。一切治疗活动和护理操作尽量轻柔和相对集中，避免干扰患者。

 

（4） 严密监护：密切注意血压，脉搏，呼吸，体温，尿量，记出入水量。各种血尿化验，及早发现脑溢血，肺水肿，急性肾功能衰竭。（5） 为终止妊娠做好准备。• 自然临产：母子抢救准备• 病情控制未临产：24-48小时内引产• 子痫：药物控制后6-12小时(2小时)，终止妊娠。

 

产时护理（1） 第一产程须密切注意病人的血压、脉搏、呼吸、自觉症状及胎心、宫缩情况，必要时和给予镇静剂和氧气吸入。临产后应做好抢救婴儿的一切准备。（2） 第二产程应避免产妇向下屏气用力，根据具体情况尽早会阴侧切，胎吸或者产钳助娩结束分娩，以缩短第二产程。（3） 第三产程，胎儿娩出后立即使用宫缩素，及时娩出胎盘，按摩子宫，防止产后出血。第三产程胎盘娩出后继续严密观察子宫收缩情况，阴道出血量， 监测血压变化，平稳后2小时送会病房。

 

产后24小时至5日内，尤其是产后24 小时内仍有发生子痫的危险，故不可放松警惕，对产妇的血压、脉搏、呼吸仍应定期监测。注意观察病人子宫复旧及恶露的性质、数量及体温，防止产后出血。