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妊娠高血压病

——是导致孕产妇和围生儿病率和死亡的重要原因之一

讲解人：巧圣网

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学习目的 :

了解妊娠期高血压疾病的病因学说

掌握妊娠期高血压疾病的病理生理变化和临床分类及其表现

熟悉妊娠期高血压疾病的诊断

熟悉妊娠期高血压疾病的治疗

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定义

这是一组疾病

包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压

妊娠期特有：妊娠期高血压、子痫前期、子痫

多发生于妊娠20周后，以高血压、蛋白尿为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭，严重者可出现抽搐、昏迷、甚至死亡

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病因

尚未明确

胎盘形成不良和胎盘氧化应激以及免疫适应不良、遗传易感性、营养缺乏等

高危因素：初产妇、年龄过小或》40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、遗传性易栓症、糖尿病、肥胖、初次产检时BMI 》 35kg/m2、前次妊娠有子痫前期病史、营养不良及低社会经济状况等

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全身小血管痉挛→全身各系统、脏器灌流减少       

各系统脏器的变化

脑→脑血管痉挛，通透性增加→脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血→感觉迟钝；昏迷、脑疝；视物模糊失明；头疼

[注]视网膜：其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，也反映本病的严重程度。

眼底检查见视网膜小动脉痉挛，视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血。严重时出现视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。

基本病理生理变化   

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肾：

（1）：肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀→血浆蛋白自肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度

（2）肾血流量、肾小球滤过量下降→血尿酸、肌酐、浓度升高→少尿和肾功衰竭

基本病理生理变化

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基本病理生理变化   

肝：→肝功能异常，各种转氨酶升高；

肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；

肝包膜下血肿形成，肝破裂。

心脏、血管→；血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;

→心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态。

心肌缺血、

间质水肿、                           严重致心衰

心肌点状出血或坏死

血液→血管壁渗透性增加，血液浓缩→红细胞比容上升

→高凝状态→微血管病性溶血凝血因子缺乏→HELLP/DIC→反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度

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基本病理生理变化   

生殖系统

绒毛的浅着床和胎盘血管痉挛→子宫胎盘血流灌注↓→血管窄、内皮损害、血浆成分及脂质沉积→胎盘血管急性动脉粥样硬化→胎盘功能下降→FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥

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分类

分类

妊娠期高血压 BP≥140/90mmhg，妊娠期出现，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。

子痫前期 轻度：孕20周后出现BP≥140/90mmHg ，尿蛋白≥300mg/24h或（+）。

重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，肾功能异常，可伴有上腹部不适及头疼、视力模糊，血小板减少（＜100×109/l）

等症状。

子痫 在子痫前期基础上出现的抽搐或昏迷，不能用其他原因解释

 

慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇于妊娠20周以前无蛋白尿，20周后出现蛋白尿≥300mg/24h；或20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少（＜100×109/l）

妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周以后

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病史、临床症状   

有无本病的高危因素；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿。

高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥4小时。

尿蛋白

体征

辅助检查

诊断

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尿蛋白

尿蛋白定义:

24小时内尿液中的蛋白含量≧300mg或至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白（+）。随机尿液取中段尿测定，避免污染。

当尿蛋白5g/24h定义为尿蛋白（++++）

蛋白尿的多少标志着妊高征疾病的严重程度 。

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体  征（水肿）

体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≧0.5kg/周或2.7kg≧月是子痫前期的信号，表明隐性水肿。

本病水肿特点：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。

+：膝以下，    ++：延及大腿，

+++：延及外阴及腹壁，

++++全身水肿或伴腹水

尿蛋白

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辅助检查

血液检查:  全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能等。

尿液检查：尿比重（ ≧1.020提示尿液浓缩 ）、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的检查在子痫前期患者应2日一次。

肝肾功能： ALT 、 AST升高、白蛋白降低，白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿量的监测

眼底检查： 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛程度。

其它：心电图、血气分析、电解质和胎儿情况等检查

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治疗

目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。

基本原则：镇静、解痉、降压利尿、适时终止妊娠。

妊娠期 高血压：休息镇静对症处理等一般治疗。

子痫前期：解痉降压，必要时终止妊娠

子痫：及时控制抽搐发作，防治并发症，及时终止妊娠。

合并慢性高血压：降血压为主

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治疗

1. 休息
2. 镇静

地西泮(diazepan)： 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。

冬眠药物： 冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。估计6小时内分娩者禁用。（哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg）

其它镇静药物

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治疗

3.解痉：首选硫酸镁。

作用机制：

① 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，骨骼肌松弛；

②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛；

③ 镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，解除血管痉挛

④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

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治疗

用药指征：

① 控制子痫抽搐及防止再抽搐；

② 预防重度先兆子痫发展成为子痫；

③ 先兆子痫临产前用药预防抽搐。

用药方案：静脉给药结合肌内注射。

① 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖100ml中，半小时滴完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为1-2g/小时。

② 根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。

每日总量为25~30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

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治疗

毒性反应（有效浓度1.8-3mmol/L,

> 3.5mmol/L中毒）

膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。

注意事项

① 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。

② 呼吸每分钟不少于16次/min。

③ 尿量每小时不少于17ml或》400ml/24h

④ 需备钙剂。

⑤ 有条件时监测血镁浓度。

⑥肾功能不全、心肌病时应减量或停药

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治疗

4. 降压药物

对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。

降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

1）肼屈嗪（hydralayine）扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压。但增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量

2）拉贝洛尔（labetalol）

3）硝苯地平（nifedipine）

4）尼莫地平（nimoldipine）

5)甲基多巴（methyldoe）

6）硝普钠（sodium nitroprusside）速效血管扩张剂，代谢产物有毒，不宜妊娠期使用，用药不宜超过72小时。

7）肾素血管紧张素类药物：

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治疗

5. 利尿

一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、脑水肿，急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。

6.适时终止妊娠

（1）终止妊娠的指征：

① 子痫前期患者经积极治疗24-28小时仍无明显好转者；

② 子痫前期患者孕周已超过34周

③ 孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

④ 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

⑤ 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠

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治疗

6.适时终止妊娠

（1）终止妊娠的指征：

① 子痫前期患者经积极治疗24-28小时仍无明显好转者；

② 子痫前期患者孕周已超过34周

③ 孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；

④ 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；

⑤ 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠

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2）终止妊娠的方式

①引产：病情控制后，宫颈条件成熟,短时间内可经阴道分娩。

第一产程严密观察进展；第二产程缩短产程；第三产程预防产后出血。一旦出现病情加重或产程延长立即剖宫产

②剖宫产：适用于有产科指征者;  宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

治疗

治疗

治疗

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产后处理

重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24~48小时

产后3~6日是血压的高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复，要注意监测

血压≥160/110mmHg应给予降压药治疗

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预防

健全围生期保健，自觉进行产前检查

指导孕妇合理营养与休息

补钙预防妊高征

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提问

妊娠期高血压疾病的三大临床特征是？

妊娠期高血压疾病分为哪几期？

硫酸镁应用的注意事项有哪些？

幻灯片 26:

谢谢大家!

讲解人：巧圣网

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