幻灯片 1:乳腺癌的科普汇报人：巧圣网
幻灯片 2:
乳腺癌是由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤，是妇女的常见恶性肿瘤。在许多西方国家中，乳腺癌的发病率占女性癌肿的首位。在我国，乳腺癌占女性恶性肿瘤的前二位。据有关资料，其发病率在女性为23/10万人口，在男性则仅为0.49/10万人口。男子乳腺癌大约占整个乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多发生在40～60岁，或绝经期前后的妇女，尤其以45～49岁和60～64岁间发病率最高。
幻灯片 3:哪些人容易患乳腺癌？性别年龄家族史种族首次月经的时间绝经的时间乳房非典型组织的改变乳腺癌病史接受过放射性治疗不可改变的危险因素：
幻灯片 4:哪些人容易患乳腺癌？使用激素替代疗法酗酒超重惯于久坐，缺乏运动的生活方式没有生育小孩或生育时间过晚可变的危险因素：
幻灯片 5:如何察觉患了乳腺癌？乳头流出液体乳头凹陷形状和大小改变肿块皮肤凹陷-“酒窝症”外表改变-“桔皮症”腋窝肿胀或肿块警告信号：
幻灯片 6:如何察觉患了乳腺癌？
酒窝症
幻灯片 7:如何察觉患了乳腺癌？
桔皮征
幻灯片 8:如何察觉患了乳腺癌？自我检查：
幻灯片 9:如何察觉患了乳腺癌？乳腺Ｘ线摄片Ｂ型超声波检查CT检查MRI
脱落细胞学检查
乳腺活组织检查
针刺活检
影像引导活检
外科活检其他检查：
幻灯片 10:如何治疗乳腺癌手术放疗化疗内分泌治疗
幻灯片 11:乳腺癌的预防方法是什么？一旦发现自己患有纤维囊性乳腺病，就应立即治疗，不要拖延治疗的时机。对于授乳期的妇女，在每次授乳的时候，应尽可能多地排出乳汁，这样一方面可以增加分泌乳汁，另一方面又可以减少上一次分泌的乳汁在乳房内滞留的时间。减少酒量和戒酒。一些西方国家研究证明，有饮酒习惯的妇女比不饮酒的妇女易发生乳腺癌。有乳腺癌家族史的妇女，除了坚持自我查体，还应定期到医院进行较全面的检查。
幻灯片 12:乳腺癌的化学治疗
幻灯片 13:哪些病人需要化疗？辅助手术治疗，如术前或术后，也可单独应用肿瘤体积大或进展期淋巴结或身体其他部位转移基因及受体检测不良者
幻灯片 14:何时进行化疗？
幻灯片 15:化疗方式口服通过手或前臂静脉点滴局部插管化疗
幻灯片 16:插管化疗示意图A ：管子端口 B ：导管C ：锁骨下静脉D ：上腔静脉E ：肺静脉F ：主动脉 G ：心脏
幻灯片 17:化疗目的治愈肿瘤杀死手术未完全切除的肿瘤细胞减轻症状，如疼痛在一段时间内控制肿瘤生长，使病情缓解
幻灯片 18:化疗的副作用疲劳 恶心、呕吐 没有食欲 脱发 口腔溃疡 月经周期改变容易感染
幻灯片 19:如何处理化疗的副反应？（1）恶心、呕吐服用一些治疗恶心的药物少量多餐进食慢一些吃饭时听一些轻松舒缓的音乐，可转移注意力。让别人帮您煮饭
幻灯片 20:如何处理化疗的副反应？（2）感染经常洗手注意饮食卫生，尽量吃煮熟的食物。避免与患病的人接触，如感冒患者监测自己的体温，及早发现感染。不要去人多拥挤的地方
幻灯片 21:如何处理化疗的副反应？（3）腹泻或便秘多喝水或进食流质饮食多吃一些容易消化的食物，如面条、粥、馒头等。便秘者可多吃高纤维食物，水果和蔬菜及粗粮。
幻灯片 22:如何处理化疗的副反应？（4）脱发将头发剪短，减少梳头时对头发的牵拉。戴帽子、戴假发或头巾。整理头发时，动作要轻柔，不要使用染发剂、发胶或烫发
幻灯片 23:如何处理化疗的副反应？口腔溃疡饭后刷牙，使用软毛牙刷每次刷牙后用温盐水漱口（一杯水中加半汤匙盐）不要用含酒精的漱口液疼痛严重时，可含些碎冰减轻疼痛。
幻灯片 24:如何处理化疗的副反应？（5）贫血和疲劳不要勉强自己，有些事情可以留给其他人做劳逸结合，适当运动，如散步睡眠充足，睡觉前泡个热水澡或听一些轻松、愉快、舒缓的音乐，有利于舒解疲劳和睡眠
幻灯片 25:如何处理化疗的副反应？（6）出血避免接触尖锐或锋利的物体。尽量不要参加有可能发生身体冲撞的活动或运动。不要挖鼻，鼻腔干燥时可滴一些油
幻灯片 26:出现下列问题时，请立即通知医生？出现感染的征象，如发热、咳嗽、喉咙痛、寒战胸痛和呼吸困难出血不止持续呕吐或腹泻
幻灯片 27:乳腺癌的内科专业治疗乳腺癌的发病率在上升，但死亡率却在下降，目前认为主要与早期诊断和综合治疗的进步，特别是术后辅助治疗的进步有关。各期乳腺癌的治疗原则：I期 手术治疗为主，目前趋向于保乳手术+放疗。对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗，如肿瘤负荷大，脉管瘤栓，激素受体阳性，基因检测（HER2+）。
幻灯片 28:乳腺癌的内科专业治疗II期 先手术，再根据术后病理及临床情况进行辅助化疗；对于肿块较大，有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗。对于部分肿块大，淋巴结转移数目多的可选择性做放疗。
幻灯片 29:乳腺癌的内科专业治疗III期 新辅助化疗后再行手术。术后根据病理及临床情况给予化疗、放疗。I期、II期、III期患者，如果激素受体阳性，应在化、放疗后给予内分泌治疗。对于HER2阳性的患者，根据具体情况给予赫赛汀或拉帕替尼等分子靶向治疗。
幻灯片 30:乳腺癌的内科专业治疗IV期 以内科治疗为主的综合治疗。包括全身化疗，内分泌治疗，分子靶向治疗，局部治疗（手术、放疗、γ刀等），癌痛的控制和并发症的处理以及最好的支持治疗（BSC） 。
幻灯片 31:早期乳腺癌的术后辅助治疗
幻灯片 32:淋巴结状态与辅助化疗方案的选择淋巴结阴性：术后辅助化疗仅对30%的患者可能受益。
影响的因素有那些呢？
幻灯片 33:七大危险因素1. 患者年龄小于35岁2. 肿瘤直径大于2.0cm3. 核分裂为III级4. 脉管瘤栓5. ER阴性6. HER-2基因高表达7. S期细胞比例明显增加
幻灯片 34:淋巴结阴性患者的内分泌治疗对于复发风险很低的患者，要根据风险-受益分析是否给予内分泌治疗。
考虑因素 ：
1、是否能降低最初10年复发率
2、保乳术后同侧乳房复发
3、发生对侧乳腺癌
4、内分泌治疗的副作用
幻灯片 35:早期、淋巴结阳性患者辅助化疗的方案选择淋巴结阳性的患者，即使是内分泌反应肿瘤，其复发风险仍很高，且在肿瘤内存在内分泌耐药性克隆，故一般应考虑化疗。无论是绝经前还是绝经后，化疗均可受益，但绝经前患者更为显著。目前公认，对腋窝淋巴结阳性的绝经前患者，化疗是首选的治疗手段。
幻灯片 36:化疗药物与方案的选择目前普遍采用的是含蒽环类药物的AC、CAF、CMF。临床试验证明：含紫杉类的方案能使患者更多受益。目前一般认为，对于ER阴性等高危患者，可以考虑含紫杉醇的联合化疗方案，对淋巴结转移1-3个（大于3个的呢？）的患者，含TXT的方案优于不含TXT的方案。
幻灯片 37:化疗药物与方案的选择化疗结束后再给予内分泌治疗比同时效果好，一般5年，过长时间未必能增加疗效，且容易导致第二肿瘤的发生（子宫内膜癌）对绝经前激素受体阳性的高危复发患者，可给予手术或药物去势，常用药物是促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物：戈舍瑞林，相对于手术和化疗而言，其疗效较好，且毒性较低。
幻灯片 38:早期、HER-2阳性患者的辅助治疗HER-2过度表达见于20%-30%的乳腺癌患者，提示对CMF方案和TAM耐药，患者预后差，对于该组患者，考虑使用蒽环类药物的联合方案。赫赛汀与化疗联合增加心脏毒性，可化疗后给予赫赛汀单药治疗。（用多少周？）
幻灯片 39:早期、辅助化疗期限低危患者给予6周期CMF或4周期AC方案。高危患者给予6周期含蒽环类或紫杉类方案辅助化疗。延长化疗时间并不能提高疗效，反而增加了不良反应和治疗费用。
幻灯片 40:术前、新辅助化疗一般是在手术前给予2-4周期化疗，然后在手术或放疗。新辅助化疗与辅助化疗方案基本相同。含蒽环类的联合化疗优于CMF方案；加用或序用紫杉类药方案优于AC方案。
幻灯片 41:新辅助化疗的适应症1、局部晚期？乳腺癌2、原发肿瘤较大的浸润性癌，而患者有保乳意向，先化疗使肿瘤明显缩小，再行保乳手术的综合治疗。3、对原发肿瘤较大或腋窝淋巴结有转移，以及有高危复发、转移的患者，新辅助化疗可作为辅助化疗的一个选择。？？？？
幻灯片 42:新辅助化疗的理论优点1、消灭微小转移灶2、有可能防止耐药细胞株的形成？？？？3、缩小肿瘤，降低分期，增加保乳机会4、观察对所给化疗药物，化疗方案是否敏感、有效；并为进一步选择治疗方法和判断预后提供依据。5、降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。
幻灯片 43:晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗
幻灯片 44:MBC的治疗较为困难，应用已知的常规手段（化疗和内分泌治疗）一般不可治愈，治疗后的MST为2-3年。但仍有部分患者，特别是ER阳性，无内脏转移的患者经合理治疗后生存较长时间，并维持较好的生活质量，少数患者甚至可长期生存。然而，对多数患者的治疗目的仍是缓解症状，延长高质量的生存期。
幻灯片 45:MBC内分泌治疗内分泌治疗比化疗的毒性低，且疗效好，故对MBC患者一般首选内分泌治疗。
幻灯片 46:MBC内分泌治疗的适应症具有以下特点的可首选内分泌治疗：
年龄>35岁
辅助治疗后DFS>2年
骨和软组织转移
无症状的内脏转移
ER和\或PR阳性的患者
幻灯片 47:MBC内分泌治疗的治疗原则对绝经前MBC 患者，传统的有效治疗方法是去势术（手术、放疗），近来被药物代替，如应用戈舍瑞林。他莫昔芬也有效。对绝经后MBC患者，常选用芳香化酶抑制剂。联合用药的疗效并不优于单药。内分泌治疗起效慢，常常药服药2-3个月才能见到肿瘤缩小，所以，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位（软组织和骨转移鼻内脏转移效果好）和受体状况等因素影响。
幻灯片 48:对于绝经前的年龄较小，不想去势治疗的，可给予TAM治疗但若此类患者TAM治疗后发现子宫内膜增厚，转成AI治疗时，应加上LHRH。
幻灯片 49:MBC的内分泌治疗月经状况 治疗药物绝经前戈舍瑞林（诺雷德）绝经后芳香化酶抑制剂各种年龄他莫昔芬 孕激素 波尼松 睾丸素
幻灯片 50:各种内分泌药物的作用机制
幻灯片 51:MBC的化学治疗适应症:
病变发展迅速
有症状的内脏转移
DFS<2年
既往内分泌治疗无效一般认为联合化疗的疗效优于单一药物治疗
幻灯片 52:如何选择术后辅助化疗方案术后辅助化疗的主要受益者是淋巴结阳性的病人，对淋巴结阴性的病人不推荐常规术后辅助治疗，但对于有危险因素的病人，如，pT>2cm，病理分级2~3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、ER（-）、年龄小于35岁。
幻灯片 53:非含蒽环类化疗方案：CMF方案疗效相对较差，为何保留呢？哪些患者需要使用CMF方案做辅助治疗呢？CMF方案：疗效肯定，不良反应小，患者耐受性好，治疗经费较少。临床上对于年龄较大，病期较早，低危，有其他重要器官疾病，如心脏疾病，及治疗经费较困难者。
幻灯片 54:含蒽环类化疗方案：专家共识：除有禁忌证外，含蒽环类化疗方案适用于所有需辅助化疗的乳腺癌患者。AC\EC\FAC\FEC,国内还有THP一般推荐ADM50-60mg/m2,EPI90-100mg/m2THP使用剂量应相同于 ADM.
幻灯片 55:含紫杉类化疗方案：含紫杉类方案疗效在一定程度上受激素受体状态的影响，但在受体阴性患者中产生了更多的效益。
幻灯片 56:辅助化疗的关键点1、CMF方案、含蒽环类化疗方案、含紫杉类方案均为乳腺癌术后的常规化疗方案。2、CMF方案主要使用于不适合使用蒽环类、紫杉类的患者。3、含蒽环类化疗方案（AC、CAF）仍是乳腺癌术后的标准辅助化疗方案。4、含紫杉类化疗方案更适合中高危患者以及由于蒽环类易引发心脏毒性增加的患者。
幻灯片 57:如何选择内分泌治疗方案？绝经前的激素受体阳性患者选用雌激素受体拮抗剂目前已得共识。绝经后激素受体阳性患者的A Is选择有不同的方法，给临床带来一定的困难。
幻灯片 58:内分泌治疗的关键点1、TAM是绝经前乳腺癌患者的标准治疗药物。2、芳香化酶抑制剂对绝经后乳腺癌患者已显现更好的疗效。3、芳香化酶抑制剂最佳的使用方法及时期目前还不清楚。（同时？or化疗后？）4、现临床使用的几种芳香化酶抑制剂之间的疗效差异目前还不清楚。
幻灯片 59:内分泌治疗原则手术或放疗去势后内分泌治疗的药物选择：选择芳香化酶抑制剂或？来曲唑、阿那曲唑治疗后复发，选择依西美坦。吃多久TAM后再给予芳香化酶抑制剂？
幻灯片 60:乳腺癌与内分泌内分泌系统激素乳腺癌
幻灯片 61:乳腺癌内分泌治疗的近年发展1896年 卵巢切除 …1971年 发现雌激素受体 (ER)1973年 TAM 上市 成为标准治疗1981年 第一代 AI： 氨鲁米特 1992年 第二代 AI： 福美坦1996年 第三代 AI：来曲唑（弗隆） TAM 受到极大挑战指导内分泌治疗
幻灯片 62:全球乳腺癌内分泌治疗现况
幻灯片 63:内分泌疗法的作用机理内分泌治疗减少卵巢或外周组织生成雌激素阻断雌激素与肿瘤细胞的结合雌激素
幻灯片 64:
雌激素与乳腺癌
肿瘤细胞复制增生A：雌激素受体B：雌激素C：雌激素辅助蛋白D：细胞核E：细胞内的 DNA (遗传物质)
幻灯片 65:雌激素的来源
卵巢
醛固酮皮质类固醇雄烯二酮雌二醇
其他组织如肾上腺皮质芳香化酶
幻灯片 66:乳腺癌内分泌治疗的疗效与下列因素有关：患者的月经状态；乳腺癌细胞是否依赖激素，即雌、孕激素受体情况；全身状况；其他生物学标记物
幻灯片 67:雌孕激素状态与内分泌治疗疗效的关系
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
78104545
% 缓解率ER(+)PR(+)ER(-)PR(-)ER(+)PR(-)ER(-)PR(+)
幻灯片 68:常用内分泌治疗药物1、雌激素受体拮抗剂2、LH-RH类似物3、孕激素类4、芳香化酶抑制剂
幻灯片 69:雌激素受体拮抗剂作用机理A：雌激素受体B：他莫昔芬C：雌激素辅助蛋白D：他莫昔芬辅助蛋白E：细胞核F：细胞内的 DNA (遗传物质)与雌激素竞争肿瘤细胞上的雌激素受体，避免对肿瘤的刺激。
竞争雌激素受体抑制肿瘤生长
幻灯片 70:LHRH类似物、孕激素类药物作用机理
LHRH类似物孕激素类药物肿瘤细胞刺激减少
垂体前叶LHRH受体抑制卵巢分泌雌激素抑制肿瘤细胞生长抑制卵巢分泌雌激素，降低对肿瘤细胞的刺激
幻灯片 71:LHRH类似物和孕激素类药物戈瑞舍林
二线治疗绝经前和围绝经期妇女副作用潮红、性欲减低甲地孕酮
二线治疗绝经前、后患者 副作用肥胖浮肿乳痛血压升高阴道出血血栓性疾病
幻灯片 72:芳香化酶抑制剂作用机理（1）
抑制芳香化酶活性
雄激素雌激素
肿瘤细胞刺激减少
幻灯片 73:芳香化酶抑制剂作用机理（2）特异抑制芳香化酶对醛固酮、皮质醇没影响快速稳定降低雌二醇及雌酮水平 肾上腺皮质皮质类固醇雄烯二酮雌二醇抑制芳香化酶来曲唑(弗隆)
睾酮 雌酮醛固酮
幻灯片 74:常用的芳香化酶抑制剂诺华（汽巴）公司研制芳香化酶抑制剂的历史第一代：氨鲁米特(Aminoglutethimide, AG)第二代：福美司坦(Formestane)第三代：来曲唑(Letrozole弗隆)
幻灯片 75:弗隆®(Femara)：一线首选FDA 和EMEA一致通过诺华的弗隆作为绝经后晚期乳癌内分泌治疗的一线药物。中国SFDA也通过弗隆作为晚期乳癌的一线治疗药物。
幻灯片 76:P025：TTP，ORR结果亚组分析弗隆与他莫昔芬对比，无论病变位置（软组织/骨骼/内脏）是否接受过辅助性抗雌激素治疗激素受体状态如何
弗隆均使病情进展风险显著下降28%，客观有效的可能显著提高78%
幻灯片 77:P025：生存数据比较
(经过审查分析观察一线药物影响）
1.00.90.80.60.40.30.20.11.00.90.80.70.60.40.30.20.101218243036424854606弗隆: n=453, 中位 42 月95% CI, 38 to >56 月他莫昔芬: n=454, 中位 30 月95% CI, 27 to 36 月
0.70.50.5时间 (月)弗隆他莫昔芬起始治疗:0.00.0Kaplan-Meier Estimate时间
幻灯片 78:P025：与受试药有关的不良反应
弗隆 他莫昔芬
n=455 n=455
潮红 16% 13%
恶心 6% 6%
脱发 5% 3%
幻灯片 79:内分泌治疗的优点1、 乳腺癌内分泌治疗疗效明确，应用方便。
幻灯片 80:内分泌治疗的优点2、 与化疗相比毒副反应显著减轻，生活质量提高。
幻灯片 81:内分泌治疗的优点3、 采用内分泌治疗无需住院，花费相对便宜。
幻灯片 82:内分泌治疗的优点4、 患者对内分泌治疗很容易耐受，可以长期用药，保持良好的疗效。
幻灯片 83:乳腺癌的科普汇报人：巧圣网
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