幻灯片1:
肝性脑病(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)汇报人：巧圣
幻灯片2:一、定义过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门—腔静脉侧枝循环所致，则称为门体分流性脑病（portal-systemic encephalopathy,PSE）。无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE），目前主张称为轻微肝性脑病（minimal HE）较合适。
幻灯片3:一、病因和发病机制病因各种肝硬化肝炎后肝硬化最多见部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起急性或爆发性肝功能衰竭
重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期.
幻灯片4:一、病因和发病机制诱因1.上消化道出血2.高蛋白饮食3.大量排钾利尿和放腹水4.催眠镇静药和麻醉药5.便秘6.感染7.其他尿毒症、外科手术和低血糖等因素。
幻灯片5:一、病因和发病机制
幻灯片6:一、病因和发病机制
其发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础：是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。关于肝性脑病发病机制的学说主要有：氨中毒学说假性神经递质GABA/BZ复合体学说色氨酸锰的毒性
幻灯片7:氨中毒学说此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。
幻灯片8:氨中毒学说
幻灯片9:氨的代谢合成尿素，经肾脏排泄合成氨基酸肺部呼出
幻灯片10:氨的代谢合成尿素在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺
幻灯片11:血氨增高的原因合成尿素在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺主要是氨的生成过多和代谢清除减少所致。肾前性和肾性氮质血症时：血中大量的尿素弥散至肠腔转变为氨，再进入血液。肝衰竭时，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高。
幻灯片12:氨对中枢神经系统的毒性作用1、氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞的能量供应不足，不能维持正常功能。2、氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、ATP、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺。该物质是一种有机渗透质，导致脑水肿。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少使大脑抑制增加。3、氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神经系统直接损害。
幻灯片13:假性神经递质兴奋性神经递质多巴胺/去甲/谷氨酸/乙酰胆碱/门冬氨酸抑制性神经递质5-HT/γ-氨基丁酸正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。肝衰竭时，芳香族氨基酸，在肝脏清除障碍而进入脑组织，形成假性神经递质。导致神经传导发生障碍，出现意识障碍或昏迷。
幻灯片14:GABA/BZ复合体学说GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高大脑突触后神经元的GABA受体增多
幻灯片15:色氨酸正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对清蛋白的竞争性结合，造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生。
幻灯片16:锰的毒性锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，并在大脑中积聚产生毒性。
幻灯片17:
临床表现肝性脑病的临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流术后的病人，由于大量门体侧枝循环和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。
幻灯片18:临床表现由轻到重：性格行为轻微改变精神错乱行为异常昏睡昏迷
幻灯片19:临床表现
○临床表现一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为4期。一期（前驱期）轻度的性格改变和行为异常扑翼（击）样震颤病理反射多阴性脑电图多正常二期（昏迷前期）
幻灯片20:临床表现
以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现定向力和理解力减退睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变
幻灯片21:临床表现
三期（昏睡期）昏睡和精神错乱
三期（昏睡期）昏睡和精神错乱
幻灯片22:肝性脑病临床分期的主要表现分期主要表现肝震颤肌张力脑电图一期轻度性格改变++多正常
行为失常二期意识错乱睡眠
错乱行为失常++特征性三期昏睡精神错乱++异常四期昏迷-降低明显异常
幻灯片23:肝性脑病临床分期的主要表现
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。
轻微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。
幻灯片24:实验室检查血氨肝功能脑电图智能测验影像学检查典型表现
幻灯片25:○实验室检查一、血氨
动脉血氨稳定可靠。
慢性型者血氨升高。
急性型者血氨多正常。二、脑电图
有诊断及预后价值。
三、诱发电位
视觉诱发电位（VEP）
听觉诱发电位（AEP）
躯体感觉诱发电位（SEP）：对诊断亚临床肝性脑价值大。四、心理智能测验
常用：数字连接试验和符号数字试验。
对亚临床肝脑最有用。
幻灯片26:肝性脑病神经心理测试(数字连接试验A和B)
幻灯片27:肝性脑病神经心理测试(Digit-symbol test and line tracing test)
幻灯片28:○诊断要点肝性脑病的主要诊断依据为：1、严重肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环；2、精神紊乱、昏睡或昏迷；3、肝性脑病的诱因；4、明显肝功能损害或血氨增高；5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变。
幻灯片29:治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。1、减少肠内毒物的生成和吸收饮食
开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。灌肠或导泻
生理盐水或弱酸性溶液灌肠
幻灯片30:治疗要点
33%硫酸镁30-60ml导泻
乳果糖灌肠：首选抑制肠道细菌生长
新霉素、甲硝唑、利福昔明
幻灯片31:治疗要点
降低结肠腔内pH,促进NH3转化为不能吸收的NH4修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶的细菌的生长导泻
幻灯片32:治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。2、促进有毒物质的代谢清除降氨药物①谷氨酸钾：（每支6.3g/20ml含钾34mmol／L）
 谷氨酸钠：（每支5.75g/20ml含钠34mmol／L）②精氨酸：促进尿素合成，适用于PH偏碱者。GABA/BZ复合体拮抗剂
荷包牡丹碱（bicuculline）GABA受体的拮抗剂
 氟马西尼（flumazerlil）弱安定类受体拮抗剂。
幻灯片33:治疗要点
减少或拮抗假神经递质
纠正氨基酸代谢的不平衡
抑制大脑中假神经递质的形成。人工肝
幻灯片34:治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。3、对症治疗纠正水、电解质、酸碱失衡
每天入液总量以不超过2500ml为宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷，注意纠正低钾和碱中毒，及时补充氯化钾或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能
可用冰帽降低颅内温度。
保持呼吸道通畅
深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。防止脑水肿
静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
幻灯片35:治疗要点
尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。4、其他治疗减少门体分流肝移植肝细胞移植
幻灯片36:护理诊断
意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
幻灯片37:护理措施
幻灯片38:护理诊断
幻灯片39:护理诊断
幻灯片40:护理诊断
照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。
幻灯片41:护理诊断
评估照顾者角色和应对能力
提供社会支持
协助照顾者制定照顾计划
幻灯片42:健康教育向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，教给他们预防肝性脑病的措施，如合理饮食，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等。使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而建立起战胜疾病的信心。指导亲属如何早期识别病情变化，特别是在思维过程变化、性格行为失常、睡眠障碍等有关精神神经异常现象时，应及时就诊，尽早治疗。并指导亲属给予病人精神支持和生活照顾。指导病人严格遵医嘱用药，了解药物的主要副作用。要求病人定期复诊。
幻灯片43:
肝性脑病(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)汇报人：巧圣