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病史汇报MEDICAL HISTORY REPORT汇报人：巧圣日期：20XX-3-2220XX年第一季度医院医疗工作汇报
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目   录Content病史汇报主要护理问题及护理措施护师补充汇报病史 Medical History ReportMain nursing problems and measuresSupplementary medical history by nurse
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PART 01MEDICAL HISTORY REPORT病 史 汇 报
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40床 xx 男  29岁 普通工人  初中文化  新城合主管医师：xx主要诊断：2型糖尿病患者于一月前出现无明显诱因开始口渴，多饮，多尿，每日饮水量在3000ml以上，尿量在3000ml左右，伴四肢乏力，消瘦，体重下降约10kg，精神萎靡。于2012年3月16日，门诊以“2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，心理状况良好，大便每日一次；既往无药物食物过敏史；吸烟史10年，20支/日；偶而饮酒少许。 
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护理检查精神欠佳，消瘦T36.6°C P 80次/分 R 20次/分BP 120/80 mmHg身高163CM，体重45kgBMI:16kg/m2随机血糖19.9mmol/L 
治疗措施入院后遵医嘱给予二级护理，糖尿病饮食，以复方氯化钠500ml加普通胰岛素12U静脉滴注，每小时监测血糖，维持血糖在7-12mmol/l,于第二日血糖稳定后，遵医嘱停止胰岛素静脉维持，改为三餐前皮下注射门冬胰岛素30，早10u、中8u、晚10u以降低血糖；每日静滴NS250ml+复合辅酶0.2mg增加能量，改善人体内糖、脂肪和蛋白质的代谢；完善相关检查及对症支持治疗。
主要辅助检查尿常规：Glu(3+),馒头餐试验结果：空腹血糖16.30mmol/L餐后30分20.70 mmol/L餐后1h 26.40 mmol/L餐后2h 27.40mmol/lHBAIC12.0％，提示过去3个月血糖过高。
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PART 02MEDICAL HISTORY REPORT主要护理问题及措施
幻灯片 7:体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速不适当地控制饮食由于肾小管容量超负荷出现尿糖
 低于机体需要量营养失调相关因素
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 低于机体需要量营养失调护理目标
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能说出导致营养失调的原因能摄入足够的营养素营养状态有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重
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 低于机体需要量营养失调护理措施
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遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐。03按时提供三餐，并创造良好的进餐环境04遵医嘱注射胰岛素，按时治疗01按照同一时间同一部位轮换法注射胰岛素，以促进胰岛素吸收；应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量02
幻灯片 10:过度担心而产生烦躁情绪焦虑相关因素
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健康状况改变和角色的转换环境和日常生活发生改变终身疾病的困扰长期的检查和各种治疗措施，导致经济负担加重有关
幻灯片 11:过度担心而产生烦躁情绪焦虑护理目标
bLOGO
能描述焦虑的症状能描述减轻焦虑程度的方法焦虑感减轻或消失
幻灯片 12:过度担心而产生烦躁情绪焦虑护理措施
c认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作、学习。指导病人摆脱焦虑情绪的方法：①增加健身运动；②音乐疗法；③病情许可，适当地户外活动；④培养有益的兴趣与爱好。增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴0102030405
幻灯片 13:知识缺乏
相关因素
a新确诊的疾病信息来源受限缺乏学习动力文化程度低
健康方面知识薄弱
幻灯片 14:知识缺乏
病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案
能适当运动
能合理控制饮食
能自我监测血糖
护理目标
b健康方面知识薄弱
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知识缺乏
健康方面知识薄弱护理措施
c教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。向病人讲述使用胰岛素的指征及意义。指导病人自己注射胰岛素。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖提供安静没有干扰的学习环境。向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。
幻灯片 16:潜在并发症糖尿病酮症酸中毒
a相关因素由于血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒
b主要表现糖尿病本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷住院期间患者无酮症酸中毒发生。 
c护理目标
d护理措施加强病房巡视，观察患者是否出现显著疲乏无力，极度口渴，食欲减退，烦躁，呼吸深快有烂苹果味等情况，如有则提示有酮症酸中毒。严密观察并记录患者的生命体征及神志，心率变化情况，准确记录出入量。监测并记录尿酮，血糖，尿糖水平及动脉血气分析和电解质变化情况，如有异常立即通知医生配合处理。
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PART 03MEDICAL HISTORY REPORT护师补充汇报病史 
幻灯片 18:小小补充汇报病史
我在护理检查过程中询问到患者夜间睡眠差，多梦易醒；皮肤有时瘙痒因此，我增加了以下两个护理问题
睡眠形态紊乱有感染的危险 
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睡眠形态紊乱Sleep Pattern DisturbanceTHE FIRST与环境改变有关，表现为夜间多梦，易醒相关因素一周内患者连续睡眠达到五小时以上护理目标护理措施评估患者多梦易醒的原因。保持病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗及操作。护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热牛奶，利于睡眠。告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。
幻灯片 20:THE SECOND有 感 染 的 危 险There is a risk of infection
相关因素机体防御机制减弱高血糖有利于某些细菌生长末梢血液循环不良营养不良
护理目标能复述预防感染的措施无感染发生
幻灯片 21:THE SECOND有 感 染 的 危 险There is a risk of infection
护理措施严格执行无菌技术操作。定期房间空气消毒，并用84消毒液（1：200）擦拭室内用物及地面。指导病人皮肤保健：用中性肥皂和温水洗澡，避免皮肤抓伤或其它伤害。指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医，每天温水洗澡，平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧和鸡眼，每天换干净的棉袜，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子，每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。定期检查牙齿，保持口腔卫生。嘱病人戒烟，吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血液循环不良。
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感谢聆听MEDICAL HISTORY REPORT汇报人：巧圣日期：20XX-3-2220XX年第一季度医院医疗工作汇报